فیستول مقعدی چیست؟ | علت، علائم و خطرات نادیده گرفتن آن

فیستول مقعد چیست؟

فیستول مقعد یک مسیر غیر طبیعی و لوله مانند است که میان داخل کانال مقعد یا رکتوم تحتانی و پوست اطراف مقعد شکل می گیرد. این عارضه معمولا در پی یک آبسه مقعدی درمان نشده یا تخلیه ناقص آن به وجود می آید و باعث ترشح مداوم یا متناوب چرک، خون یا مایع بدبو از یک یا چند منفذ کنار مقعد می شود.

فیستول مقعد بر خلاف بسیاری از زخم های سطحی، به خودی خود بهبود نمی یابد و تنها راه درمان قطعی آن جراحی است. تشخیص و درمان به موقع، از بروز عوارضی مانند عفونت مکرر، آبسه های راجعه و آسیب به عملکرد اسفنکتر مقعد جلوگیری می کند.

علت ایجاد فیستول مقعدی

فیستول مقعد در بیشتر موارد نتیجه یک فرایند عفونی است که از غدد کوچک داخل کانال مقعد آغاز می شود. این غدد که در ردیف کریپت های آنال و نزدیک خط دندانه دار قرار دارند، وظیفه ترشح موادی برای روان شدن عبور مدفوع را بر عهده دارند. هر گاه یکی از این غدد دچار انسداد و عفونت شود، آبسه مقعدی شکل می گیرد.

بر اساس راهنمای انجمن جراحان کولون و رکتوم آمریکا (ASCRS)، تا ۴۰ درصد از افرادی که دچار آبسه مقعدی می شوند، ممکن است در ادامه به فیستول مقعد مبتلا شوند.

نکته ای که کمتر به آن پرداخته می شود این است که مصرف تنها آنتی بیوتیک برای درمان آبسه، بدون تخلیه جراحی کامل حفره چرکی، در بسیاری از موارد کافی نیست؛ چرا که آنتی بیوتیک التهاب سطحی را کنترل می کند اما به تنهایی قادر به از بین بردن حفره آبسه نیست و همین موضوع مسیر باقی مانده را به سمت تبدیل شدن به فیستول سوق می دهد. عفونت غدد آنال تنها علت این بیماری نیست و عوامل دیگری نیز می توانند زمینه ساز آن باشند که در ادامه معرفی می شوند:

1. بیماری آبسه مقعدی درمان نشده یا تخلیه ناقص آن، که شایع ترین علت فیستول مقعد به شمار می رود و در بیشتر بیماران، ریشه اصلی مشکل محسوب می شود

2. بیماری های التهابی روده مانند کرون و در موارد کمتر کولیت اولسراتیو، که با التهاب مزمن دیواره روده زمینه بروز فیستول را فراهم می کنند

3. عفونت های خاص مانند سل یا برخی عفونت های مقاربتی

4. تروما یا آسیب ناشی از جراحی های قبلی ناحیه مقعد و رکتوم

5. زایمان طبیعی همراه با پارگی های پرینه

6. رادیوتراپی لگن برای درمان سرطان های این ناحیه

7. دیورتیکولیت با گسترش عفونت به بافت های اطراف

8. هیدرآدنیت چرکی، نوعی بیماری التهابی مزمن پوست که کانال های چرکی متعددی در زیر پوست ایجاد می کند

9. وجود جسم خارجی یا تومورهای نادر ناحیه مقعد و رکتوم

داخل بدن فرد مبتلا به فیستول مقعدی چه اتفاقی می افتد؟

وقتی غدد آنال دچار عفونت می شوند، چرک حاصل به دنبال مسیری برای تخلیه به بافت های اطراف نفوذ می کند و آبسه ای در نزدیکی مقعد شکل می گیرد.

اگر این آبسه به صورت خود به خود بترکد یا توسط پزشک تخلیه شود اما ریشه عفونت در عمق کانال مقعد باقی بماند، یک کانال باریک و لوله مانند بین محل عفونت داخلی و پوست خارج مقعد شکل می گیرد؛ همین کانال است که فیستول نامیده می شود. این مسیر با گذشت زمان توسط بافت پوششی و بافت گرانوله پوشیده می شود و به همین دلیل به تنهایی و بدون مداخله پزشکی بسته نمی شود، حتی اگر برای مدتی علائم آن کم رنگ به نظر برسد.

مسیر فیستول ممکن است ساده و مستقیم باشد یا در بافت های اطراف مقعد شاخه شاخه شود و چند مسیر فرعی ایجاد کند که به آن فیستول پیچیده گفته می شود. یکی از حالت های خاص و کمتر شناخته شده فیستول پیچیده، فیستول نعل اسبی است؛ در این حالت مسیر عفونت از پشت مقعد به هر دو طرف بدن کشیده می شود و دو یا چند منفذ خارجی جداگانه ایجاد می کند، به همین دلیل این نوع فیستول معمولا نیازمند یک برنامه درمانی چند مرحله ای است.

بسته به اینکه مسیر فیستول از چه بخشی از عضلات اسفنکتر مقعد، یعنی عضلات کنترل کننده دفع، عبور می کند، پزشکان آن را در دسته های مختلفی طبقه بندی می کنند. سه دسته شناخته شده تر شامل فیستول بین اسفنکتری که تنها فضای میان دو لایه عضله اسفنکتر داخلی و خارجی را طی می کند، فیستول از میان اسفنکتر که از هر دو لایه عضله عبور می کند و فیستول بالای اسفنکتر که از بالای کل مجموعه عضلات اسفنکتر می گذرد، هستند.

دسته چهارمی نیز وجود دارد که در منابع عمومی کمتر به آن اشاره می شود و فیستول برون اسفنکتری نام دارد؛ در این نوع، مسیر فیستول کاملا خارج از عضلات اسفنکتر شکل می گیرد و اغلب با بیماری زمینه ای مانند کرون، تومور لگنی یا آسیب ناشی از جراحی های پیشین در ارتباط است و از نظر برنامه ریزی درمانی، پیچیده ترین نوع فیستول محسوب می شود. این طبقه بندی اهمیت بالینی زیادی دارد، زیرا هر چه فیستول به عضلات اسفنکتر نزدیک تر باشد یا از بخش بیشتری از آن عبور کند، خطر بروز بی اختیاری مدفوع پس از جراحی نیز بیشتر می شود.

به همین دلیل، جراح پیش از هر اقدامی باید مسیر دقیق فیستول و رابطه آن با عضلات اسفنکتر را با دقت بررسی کند تا روش درمانی متناسب با شرایط هر بیمار انتخاب شود.

نکته ای که کمتر برای بیماران توضیح داده می شود این است که اسفنکتر مقعد در واقع از دو لایه عضلانی جداگانه تشکیل شده است؛ اسفنکتر داخلی که خارج از کنترل ارادی فرد عمل می کند و در حالت استراحت، مقعد را بسته نگه می دارد، و اسفنکتر خارجی که تحت کنترل ارادی است و در لحظه دفع، آگاهانه شل می شود.

آسیب به هر یک از این دو لایه، پیامد متفاوتی برای کنترل دفع دارد و همین موضوع، دلیل اصلی است که چرا دو فیستول با ظاهر مشابه، می توانند نیازمند دو رویکرد جراحی کاملا متفاوت باشند.

علائم و نشانه های ابتلا به بیماری فیستول مقعد

علائم فیستول مقعد بسته به فعال یا عدم وجود عفونت و همچنین محل و عمق مسیر آن متفاوت است. برخی بیماران تنها با یک ترشح خفیف و متناوب مواجه می شوند، در حالی که برخی دیگر دچار درد شدید، تب و التهاب گسترده می شوند. شناخت دقیق این نشانه ها به تشخیص زودتر بیماری و پیشگیری از عوارض آن کمک می کند.

ترشح از منفذی کنار مقعد

شایع ترین و مشخص ترین نشانه فیستول مقعد، خروج ترشحات چرکی، خونی یا مخاطی از یک منفذ کوچک در پوست اطراف مقعد است. این ترشح ممکن است پیوسته باشد یا به صورت دوره ای ظاهر شود و پس از مدتی موقتا قطع شود، اما معمولا دوباره باز می گردد؛ همین الگوی رفت و برگشتی، بیماران را از مراجعه به موقع منصرف می کند و در بسیاری موارد باعث تاخیر در تشخیص می شود.

نکته کاربردی که می توان گفت این است که رنگ و بوی ترشح می تواند سرنخی از فعال یا خاموش بودن عفونت باشد؛ ترشح زرد و بدبو معمولا نشانه عفونت فعال تر است، در حالی که ترشح کم رنگ و کم حجم می تواند نشانه دوره آرام تر بیماری باشد، هر چند این تفاوت هرگز جایگزین معاینه پزشک نمی شود.

درد و ناراحتی در ناحیه مقعد

درد در فیستول مقعد معمولا با نشستن، دفع مدفوع یا حرکت تشدید می شود. شدت درد به میزان التهاب و وجود یا عدم وجود آبسه فعال بستگی دارد؛ در فازهای خاموش بیماری ممکن است درد خفیف و قابل تحمل باشد، اما در صورت انسداد مسیر تخلیه و تجمع مجدد چرک، درد به سرعت شدید و ضربان دار می شود.

تورم و قرمزی پوست اطراف مقعد

در محل منفذ خارجی فیستول یا در مسیر زیر پوستی آن، معمولا تورم قابل لمس و قرمزی پوست دیده می شود. این تورم گاهی با فشار دادن ملایم، باعث خروج ترشحات بیشتر می شود و نشان دهنده وجود التهاب فعال در زیر پوست است.

خارش و تحریک پوست

تماس مداوم ترشحات با پوست حساس اطراف مقعد باعث خارش، تحریک و گاهی بثورات پوستی می شود. این خارش می تواند آزار دهنده باشد و در صورت خاراندن مکرر، خطر عفونت ثانویه پوست را نیز افزایش می دهد.

تب و بدحالی عمومی

در فازهایی که آبسه فعال و عفونت گسترده تر است، ممکن است بیمار دچار تب، لرز، خستگی و احساس بدحالی عمومی شود. بروز تب در کنار درد و تورم ناحیه مقعد، نشانه ای هشدار دهنده است که نیاز به بررسی فوری پزشکی دارد.

خروج مدفوع یا گاز از مسیر غیر طبیعی

در موارد پیشرفته تر یا فیستول های پیچیده، ممکن است بیمار متوجه خروج مقادیر کمی مدفوع یا گاز از منفذ خارجی فیستول شود. این علامت نشان دهنده ارتباط مستقیم و گسترده مسیر فیستول با کانال مقعد است و معمولا نیاز به بررسی و درمان جراحی دقیق تری دارد.

آبسه های مکرر مقعدی

بسیاری از بیماران مبتلا به فیستول مقعد، سابقه چند بار آبسه در همان ناحیه را دارند. تکرار آبسه با وجود تخلیه های قبلی، معمولا نشانه وجود یک مسیر فیستول زمینه ای است که تا زمان درمان جراحی کامل، همچنان منبع عفونت های بعدی باقی می ماند.

چه افرادی بیشتر در معرض ابتلا به فیستول مقعدی هستند؟

گرچه فیستول مقعد می تواند در هر فردی و در هر سنی بروز کند، اما برخی شرایط زمینه ای و عادت های فردی، خطر ابتلا به آن را به طور محسوسی افزایش می دهند. شناخت این عوامل خطر به افراد کمک می کند تا در صورت قرار گرفتن در گروه های پرخطر، نسبت به علائم اولیه بیماری هوشیارتر باشند و زودتر به پزشک مراجعه کنند.

این عوامل خطر را می توان به دو دسته کلی تقسیم کرد؛ عوامل مرتبط با شرایط پزشکی زمینه ای و عوامل مرتبط با سبک زندگی و ویژگی های جمعیتی.

عوامل مرتبط با شرایط پزشکی زمینه ای:

1. سابقه ابتلا به آبسه مقعدی، به خصوص در صورت تخلیه ناقص

2. ابتلا به بیماری های التهابی روده مانند کرون

3. دیابت کنترل نشده که روند بهبود زخم را کند می کند

4. نقص سیستم ایمنی، مانند بیماران HIV مثبت یا افراد تحت شیمی درمانی

5. سابقه جراحی یا تروما در ناحیه مقعد و رکتوم

6. زایمان طبیعی همراه با پارگی پرینه در زنان

عوامل مرتبط با سبک زندگی و ویژگی های جمعیتی:

1. جنسیت مذکر؛ شیوع فیستول مقعد در مردان تقریبا دو برابر زنان است

2. بازه سنی حدود سی تا پنجاه سالگی

3. اضافه وزن و چاقی

4. مصرف سیگار که به کندی بهبود بافت ها دامن می زند

5. نشستن طولانی مدت و کم تحرکی، به خصوص در مشاغلی مانند رانندگی مسافت طولانی و کار پشت میزی

6. یبوست یا اسهال مزمن و فشار مکرر هنگام دفع

خانم دکتر عاطفه دهقانی تفتی، در این باره می گوید که در تجربه بالینی او، بخش قابل توجهی از بیمارانی که با فیستول مقعد پیچیده مراجعه می کنند، سابقه یک آبسه مقعدی دارند که پس از تخلیه اولیه تصور کرده اند مشکل شان کاملا برطرف شده و پیگیری لازم را انجام نداده اند.

توصیه ایشان به همه افرادی که سابقه آبسه مقعدی دارند یا در یکی از گروه های پرخطر ذکر شده قرار می گیرند این است که حتی در صورت بهبود ظاهری محل آبسه، حتما یک ویزیت پیگیری با جراح کولورکتال داشته باشند تا از نبود مسیر فیستول مخفی اطمینان حاصل شود؛ چرا که تشخیص زودتر درمان را بسیار ساده تر، کم تهاجمی تر و با ریسک کمتر برای عملکرد اسفنکتر همراه می کند.

تفاوت با سایر بیماری های نشیمنگاه

فیستول مقعد از نظر علائم می تواند با برخی دیگر از بیماری های شایع ناحیه مقعد و نشیمنگاه اشتباه گرفته شود، در حالی که هر یک از این بیماری ها علت، محل درگیری و روش درمان متفاوتی دارند.

تشخیص تفاوت دقیق توسط پزشک برای انتخاب روش درمانی مناسب ضروری است و خود درمانی بر اساس شباهت ظاهری علائم می تواند روند بیماری را طولانی تر کند. جدول زیر تفاوت های کلیدی فیستول مقعد را با سایر بیماری های رایج این ناحیه مانند بیماری هموروئید، فیشر مقعدی و... به طور خلاصه نشان می دهد.

پزشک چگونه فیستول مقعدی را تشخیص می دهد؟

تشخیص فیستول مقعد معمولا با یک معاینه بالینی دقیق آغاز می شود و در موارد پیچیده تر با کمک روش های تصویر برداری تکمیل می شود. هدف اصلی پزشک در این مرحله، یافتن منفذ داخلی و خارجی فیستول، تعیین مسیر دقیق آن و بررسی ارتباطش با عضلات اسفنکتر مقعد است؛ اطلاعاتی که نقش کلیدی در انتخاب روش جراحی مناسب دارند.

یکی از ابزارهای بالینی که جراحان کولورکتال برای حدس اولیه مسیر فیستول، پیش از هر تصویر برداری، از آن استفاده می کنند قانونی به نام قانون گودسال است؛ طبق این قانون، فیستول هایی که منفذ خارجی شان در نیمه جلویی بدن قرار دارد، معمولا مسیری مستقیم به سمت نزدیک ترین کریپت آنال دارند، در حالی که فیستول هایی با منفذ خارجی در نیمه پشتی، اغلب مسیری منحنی را طی کرده و به یک نقطه مشترک در خط میانی پشت مقعد می رسند.

این قانون تنها یک راهنمای اولیه است و برای رسیدن به تشخیص قطعی، پزشک معمولا از روش های زیر استفاده می کند:

• معاینه فیزیکی و مشاهده مستقیم منفذ خارجی فیستول در اطراف مقعد

• معاینه رکتال با انگشت برای لمس مسیر فیستول و بررسی تون عضلات اسفنکتر

• آنوسکوپی یا رکتوسکوپی برای مشاهده منفذ داخلی در داخل کانال مقعد

• سونوگرافی آندورکتال برای بررسی مسیر فیستول و ارتباط آن با اسفنکتر

• ام آر آی لگن که استاندارد طلایی تصویر برداری برای فیستول های پیچیده یا عود کننده محسوب می شود

• کاوش با پروب مخصوص در حین عمل جراحی برای ردیابی دقیق مسیر

• در موارد مشکوک به کرون یا سایر بیماری های زمینه ای، انجام کولونوسکوپی و آزمایش های تکمیلی

نکته کاربردی دیگری که کمتر به آن پرداخته می شود این است که در فیستول های پیچیده یا عود کننده، گاهی حتی ام آر آی و سونوگرافی نیز نمی توانند مسیر را با قطعیت کامل مشخص کنند.

در این موارد، جراح ممکن است بررسی زیر بیهوشی را در همان جلسه اول عمل جراحی انجام دهد؛ به این معنا که پیش از هرگونه اقدام قطعی، ابتدا مسیر فیستول را با دقت بیشتری زیر بیهوشی بررسی می کند و بر اساس یافته های همان لحظه، تصمیم نهایی درباره روش درمانی را می گیرد. به همین دلیل، بیمار پیش از جراحی باید بداند که برنامه دقیق عمل، ممکن است تا لحظه ورود به اتاق عمل نهایی نشود.

اگر فیستول مقعد درمان نشود چه اتفاقی می افتد؟ | عوارض عدم درمان

این بیماری به خودی خود بهبود نمی یابد و در صورت عدم درمان، نه تنها ترشحات و ناراحتی بیمار ادامه می یابد، بلکه خطر بروز عوارض جدی تری نیز افزایش می یابد. در ادامه مهم ترین این عوارض را بررسی می کنیم.

عفونت ها و آبسه های مکرر

بدون جراحی یا لیزر فیستول مقعد، مسیر ایجاد شده به عنوان یک منبع دائمی عفونت باقی می ماند. این وضعیت باعث می شود بیمار به طور مکرر دچار آبسه های جدید و التهاب حاد شود؛ چرخه ای که هر بار با تخلیه موقت آبسه فروکش می کند اما تا زمان درمان ریشه ای، دوباره تکرار خواهد شد.

گسترش مسیر فیستول و پیچیده شدن آن

عفونت مزمن و درمان نشده می تواند به بافت های اطراف نفوذ کند و مسیرهای فرعی جدیدی ایجاد کند. فیستولی که در ابتدا ساده بوده، با گذشت زمان می تواند به یک فیستول پیچیده با چند شاخه تبدیل شود که درمان آن دشوارتر و طولانی تر است.

آسیب به اسفنکتر و بی اختیاری مدفوع

التهاب طولانی مدت و عفونت مکرر می تواند به تدریج به عضلات اسفنکتر مقعد آسیب برساند. این آسیب در موارد شدید منجر به ضعف کنترل دفع و بی اختیاری مدفوع می شود، عارضه ای که کیفیت زندگی بیمار را به شدت تحت تاثیر قرار می دهد.

کم خونی ناشی از ترشح و خونریزی مزمن

نکته ای که کمتر در منابع موجود به آن پرداخته می شود این است که ترشح و خونریزی مکرر و طولانی مدت از مسیر فیستول، در موارد نادر می تواند در طول چند ماه به کاهش تدریجی ذخایر آهن بدن و بروز کم خونی خفیف منجر شود. به همین دلیل در بیمارانی که فیستول مزمن و درمان نشده دارند، بررسی دوره ای شمارش خون نیز می تواند مفید باشد.

سپسیس و عفونت گسترده

در موارد نادر اما خطرناک، عفونت ناشی از فیستول درمان نشده می تواند به بافت های عمقی تر گسترش یابد و در شرایط ضعف ایمنی، حتی به سپسیس یا عفونت شدید بافت نرم منجر شود. این وضعیت نیازمند مداخله فوری پزشکی است.

کاهش شدید کیفیت زندگی

درد مزمن، ترشحات مداوم، نیاز به تعویض مکرر پد بهداشتی و محدودیت در نشستن یا فعالیت روزمره، همگی می توانند سلامت روان و کیفیت زندگی بیمار را به طور قابل توجهی کاهش دهند.

افزایش نادر خطر بدخیمی

اگرچه بسیار نادر است، اما فیستول های مزمن و طولانی مدت درمان نشده، به خصوص در بیماران مبتلا به کرون، در درازمدت با افزایش اندک خطر تبدیل بافت به بدخیمی همراه بوده اند. همین موضوع یکی از دلایل مهم توصیه به درمان به موقع است.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم؟

در صورت مشاهده هر یک از نشانه هایی مانند ترشح مداوم یا متناوب از کنار مقعد، درد هنگام نشستن یا دفع، تورم و قرمزی پوست اطراف مقعد، تب یا سابقه آبسه های مکرر در این ناحیه، بهتر است بدون اتلاف وقت به پزشک مراجعه کنید.

تاخیر در مراجعه، فرصت درمان ساده تر را از بین می برد و احتمال پیچیده شدن مسیر فیستول یا آسیب به عضلات اسفنکتر را افزایش می دهد. همچنین در صورت بروز علائم حاد مانند تب بالا، درد شدید و ضربان دار یا تورم رو به گسترش، مراجعه فوری و بدون معطلی ضروری است، زیرا این علائم می توانند نشانه یک آبسه فعال باشند.

برای بررسی و درمان فیستول مقعد، مرجع تخصصی، جراح کولورکتال یا جراح عمومی با تجربه در زمینه بیماری های مقعد و رکتوم است. نکته ای که دانستن آن برای بیماران مفید است این است که جراح کولورکتال، فردی است که علاوه بر دوره عمومی جراحی، یک دوره فوق تخصصی یا فلوشیپ اضافی را در زمینه بیماری های روده بزرگ، رکتوم و مقعد گذرانده و به همین دلیل برای موارد پیچیده تر یا عود کننده فیستول، معمولا انتخاب دقیق تری محسوب می شود.

این پزشکان با انجام معاینه بالینی و در صورت نیاز تصویر برداری تخصصی، می توانند مسیر دقیق فیستول را مشخص کرده و مناسب ترین روش جراحی را متناسب با محل و پیچیدگی فیستول انتخاب کنند. مراجعه زودهنگام به متخصص، احتمال موفقیت درمان را افزایش می دهد و خطر آسیب به عملکرد کنترل دفع را به حداقل می رساند.

در برخی گروه های بیماران، از جمله افراد مبتلا به دیابت، بیماران تحت شیمی درمانی یا داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و کسانی که سابقه بیماری التهابی روده مانند کرون دارند، سرعت پیشرفت عفونت می تواند بیشتر از حالت معمول باشد. برای این گروه ها، حتی نشانه های خفیف نیز نباید نادیده گرفته شود و مراجعه سریع تر به جراح کولورکتال، از بروز عوارض جدی تر جلوگیری می کند.

همچنین شما می توانید برای مشاوره رایگان در این زمینه و بررسی شرایط، اطلاعات خود را در صفحه رزرو مشاوره درج کنید تا کارشناسان پارما طب با شما ارتباط بگیرند.