عمل فیستول مقعدی | انواع و مراقبت ها + تغذیه و علت خونریزی

عمل فیستول چیست؟

فیستول مقعدی یک کانال کوچک و غیر طبیعی است که معمولا از یک غده عفونی داخل مقعد شروع می شود و به پوست اطراف مقعد راه پیدا می کند. این وضعیت اغلب پس از یک آبسه مقعدی درمان نشده یا عود کننده شکل می گیرد، به همین دلیل خیلی از بیماران قبل از فیستول یک دوره تب و درد شدید را تجربه کرده اند.

بیشتر فیستول‌ های مقعدی در نتیجه عفونتی ایجاد می‌ شوند که از یک غده مقعدی شروع می‌ شود.
منبع: Mayo Clinic

جراحی فیستول دقیقا همین مسیر را شناسایی و پاکسازی می کند تا دیگر ترشح چرکی یا خونی از آن خارج نشود. نکته ای که کمتر به آن اشاره می شود این است که مسیر فیستول همیشه مستقیم نیست و گاهی چند شاخه فرعی دارد که تشخیص دقیق آن به معاینه بالینی و گاهی MRI یا سونوگرافی آندورکتال نیاز دارد.

انتخاب روش جراحی هم به همین پیچیدگی مسیر بستگی دارد، نه فقط به اندازه ظاهری فیستول. این بیماری در هر سنی ممکن است رخ دهد، هرچند در مردان جوان و میانسال کمی شایع تر گزارش شده است. علائمی مثل ترشح مداوم، خارش، تورم مکرر یا درد ضربان دار در ناحیه اطراف مقعد معمولا اولین نشانه هایی هستند که بیمار را به مراجعه به پزشک وادار می کنند.

انواع روش های جراحی فیستول مقعدی

روش جراحی فیستول مقعدی را جراح بر اساس محل دقیق مسیر، عمق درگیری عضله اسفنکتر و سابقه جراحی های قبلی بیمار انتخاب می کند. هدف اصلی در همه روش ها یکسان است؛ از بین بردن کامل مسیر فیستول با کمترین آسیب به عضله کنترل کننده دفع.

اما شیوه رسیدن به این هدف در هر روش متفاوت است و همین تفاوت مستقیما روی مدت بهبودی، شدت درد بعد از عمل و ریسک عود اثر می گذارد. در ادامه رایج ترین روش هایی که در ایران و دنیا استفاده می شوند را با جزئیات بیشتری مرور می کنیم.

فیستولوتومی

فیستولوتومی ساده ترین و قدیمی ترین روش جراحی فیستول است که در آن جراح کل مسیر را از ابتدا تا انتها باز می کند تا زخم از داخل و به صورت طبیعی ترمیم شود.

این روش معمولا برای فیستول های سطحی که بخش کمی از عضله اسفنکتر را درگیر کرده اند مناسب است و نرخ موفقیت بالایی هم دارد. اما اگر مسیر عمیق تر باشد، همین برش می تواند خطر ضعیف شدن کنترل دفع را افزایش دهد، به همین دلیل جراح پیش از انتخاب این روش عمق دقیق مسیر را بررسی می کند.

قرار دادن نخ ست ون

وقتی فیستول از بخش قابل توجهی از عضله عبور می کند، جراح به جای برش کامل یک نخ نرم داخل مسیر قرار می دهد.

این نخ بسته به نوع آن یا فقط مسیر را باز نگه می دارد تا عفونت کنترل شود، یا به آرامی طی چند هفته بافت را می برد بدون این که عملکرد عضله دفع را از بین ببرد. همین ویژگی باعث شده نخ ست ون برای فیستول های پیچیده، فیستول های چند شاخه ای یا فیستول های مرتبط با بیماری کرون گزینه امن تری نسبت به برش مستقیم باشد.

فلپ پیشرفتی

در این روش جراح به جای باز کردن کامل مسیر، دهانه داخلی فیستول را می بندد و یک لایه از بافت سالم دیواره روده را روی آن می کشد تا زخم از داخل مهر و موم شود.

این تکنیک دقت فنی بالایی می خواهد و بیشتر برای فیستول های عمیق یا فیستول های قدامی در خانم ها به کار می رود، چون ریسک آسیب به عضله در آن معمولا کمتر از فیستولوتومی مستقیم است، هرچند نرخ عود آن هم می تواند کمی بیشتر باشد.

روش LIFT

روش LIFT یا بستن بین اسفنکتری مسیر فیستول یکی از تکنیک هایی است که کمتر در محتوای فارسی به آن پرداخته شده، در حالی که برای فیستول های ترانس اسفنکتری میانی گزینه بسیار مناسبی محسوب می شود.

جراح از فاصله طبیعی بین دو لایه عضله اسفنکتر وارد می شود، مسیر فیستول را از همان نقطه شناسایی و می بندد و بدون نیاز به برش عضله، ارتباط بین داخل مقعد و پوست بیرونی را قطع می کند. مزیت اصلی این روش حفظ کامل عملکرد اسفنکتر است، هرچند نیاز به مهارت و تجربه جراح در این تکنیک بیشتر از فیستولوتومی ساده است.

VAAFT و لیزر

در روش های تصویری جدیدتر مثل VAAFT از یک دوربین بسیار باریک برای دیدن مسیر فیستول از داخل و شناسایی شاخه های فرعی احتمالی استفاده می شود که تشخیص آن با معاینه دستی همیشه ساده نیست.

روش درمان فیستول مقعدی با لیزر یا FiLaC هم با انرژی حرارتی کنترل شده دیواره فیستول را از داخل می بندد بدون این که برشی روی پوست ایجاد شود. این دو تکنیک تهاجم کمتری دارند و درد بعد از عمل معمولا کمتر گزارش می شود، اما هزینه بالاتر و نیاز به تجهیزات تخصصی باعث شده در همه مراکز درمانی در دسترس نباشند.

چسب فیبرین و پلاگ زیستی

استفاده از چسب فیبرین یا پلاگ های زیستی برای پر کردن مسیر فیستول روشی بدون برش است که بیشتر برای بیمارانی مطرح می شود که چند بار جراحی شده اند یا نگران آسیب بیشتر به عضله هستند.

نرخ موفقیت این روش نسبت به فیستولوتومی یا نخ ست ون معمولا پایین تر گزارش شده، به همین دلیل بیشتر به عنوان گزینه دوم یا برای فیستول های ساده تر در نظر گرفته می شود، نه انتخاب اول درمان.

در عمل، خیلی از جراحان برای فیستول های پیچیده از ترکیب دو روش استفاده می کنند، مثلا ابتدا نخ ست ون برای کنترل عفونت و سپس در مرحله دوم یک روش قطعی تر مثل فلپ یا LIFT. همین انعطاف در برنامه درمانی یکی از دلایلی است که مشورت مستقیم با جراح کولورکتال اهمیت پیدا می کند.

عکس بعد از عمل فیستول

عکس بعد از عمل می تواند دید بهتری از ظاهر زخم و روند طبیعی ترمیم به بیمار بدهد. محل جراحی ممکن است در روزهای اول کمی قرمز، متورم یا همراه با ترشح و لکه بینی باشد و این موارد لزوما نشانه مشکل یا عفونت نیستند. ظاهر زخم با توجه به نوع جراحی، عمق فیستول و روش انتخاب شده می تواند در هر بیمار متفاوت باشد.

در روش هایی مثل فیستولوتومی معمولا زخم به صورت باز باقی می ماند تا از عمق به سمت سطح ترمیم شود، در حالی که در بعضی روش های دیگر ظاهر محل جراحی متفاوت است.

به همین دلیل مقایسه عکس زخم خود با تصاویر موجود در اینترنت همیشه معیار دقیقی برای تشخیص روند بهبودی نیست. اگر درد، تورم، ترشح یا خونریزی به جای کاهش تدریجی بیشتر شود، بهتر است وضعیت زخم توسط پزشک بررسی شود.

نحوه برداشتن نخ فیستول

نخ فیستول یا همان ست ون به این منظور گذاشته می شود که مسیر فیستول به آرامی و بدون آسیب ناگهانی به عضله باز یا ترمیم شود. برداشتن یا تعویض این نخ هم باید طبق یک برنامه مشخص و توسط جراح انجام شود، نه به صورت خودسرانه در منزل.

دو نوع نخ در این جراحی به کار می رود؛ نخ زهکشی که فقط مسیر را باز نگه می دارد و بعد از کنترل عفونت خارج می شود، و نخ کشنده که به مرور توسط جراح سفت تر می شود تا خودش بافت را به آرامی ببرد. نوع نخ مستقیما روی زمان بندی و روش برداشتن آن اثر می گذارد.

در ویزیت های پیگیری، پزشک ابتدا میزان بهبودی بافت اطراف نخ را بررسی می کند و بر اساس آن تصمیم می گیرد که نخ باید سفت تر شود، همان طور بماند یا کاملا خارج شود. در بیشتر بیماران این فرآیند بین دو تا چهار جلسه پیگیری طول می کشد تا نخ کاملا برداشته شود.

1. پزشک ابتدا ناحیه را از نظر التهاب، ترشح و میزان بسته شدن مسیر معاینه می کند

2. در صورت نیاز از بی حسی موضعی سبک برای کاهش ناراحتی بیمار استفاده می شود

3. گره قدیمی نخ باز شده و میزان کشش جدید بر اساس عمق باقی مانده مسیر تنظیم می شود

4. اگر مسیر تقریبا بسته شده باشد، پزشک همان جلسه نخ را به طور کامل خارج می کند

5. در پایان محل به آرامی شست و شو داده می شود و زمان ویزیت بعدی مشخص می گردد

6. در صورت نیاز، اندازه یا جنس نخ جدید بر اساس واکنش بافت در همان جلسه تغییر داده می شود

بیشتر بیماران این مرحله را با کمی فشار یا سوزش خفیف توصیف می کنند، نه دردی شدید، و معمولا نیازی به بی حسی عمومی نیست.

این مراحل هرچند ساده به نظر می رسند اما نیاز به ابزار استریل و تشخیص بالینی دقیق دارند. باز کردن یا کشیدن نخ فیستول در خانه، حتی اگر بیمار احساس کند نخ شل شده، می تواند باعث عفونت یا آسیب به بافت تازه ترمیم شده شود.

دلیل اصلی این احتیاط این است که ظاهر بیرونی زخم همیشه نشان دهنده وضعیت داخلی مسیر نیست؛ ممکن است پوست بیرونی خوب به نظر برسد در حالی که بخش داخلی هنوز کاملا بسته نشده. اگر نخ به هر دلیلی زودتر از موعد افتاد یا جابه جا شد، بهترین کار تماس با پزشک معالج و مراجعه در اولین فرصت ممکن است، نه اقدام شخصی برای اصلاح یا خارج کردن آن.

علت خونریزی بعد از عمل فیستول چیست؟

مقداری خونریزی خفیف یا لکه بینی بعد از عمل فیستول، به خصوص در روزهای اول و هنگام اجابت مزاج، طبیعی محسوب می شود. علت اصلی آن این است که محل جراحی اغلب به صورت باز رها می شود تا از داخل ترمیم شود، برخلاف بسیاری از جراحی های دیگر که با بخیه کامل بسته می شوند.

دکتر کامبیز پوریوسف متخصص جراحی عمومی در این مورد می گوید: زمان و محل بروز خونریزی هم می تواند راهنمای خوبی برای بیمار باشد. خونریزی کمی که فقط روی دستمال توالت دیده می شود معمولا نگران کننده نیست، اما اگر خون داخل کاسه توالت را رنگی کند یا لباس زیر به وضوح خونی شود، شدت آن از حالت طبیعی بیشتر است.

به طور کلی، این نوع ترشح خونی رنگ پریده تا کمی قرمز طی هفته اول تا دوم به تدریج کمتر می شود و معمولا تا قبل از هر بار تعویض پانسمان قابل مشاهده است.

• فشار و زور زدن هنگام دفع، به خصوص در روزهای اول بعد از عمل

• جدا شدن جزئی بافت گرانوله تازه که هنوز محکم نشده

• تنظیم یا سفت شدن نخ ست ون در جلسات پیگیری

• عفونت موضعی که باعث شکننده شدن بافت اطراف زخم می شود

• فعالیت بدنی سنگین یا نشستن طولانی زودتر از موعد مجاز

• مصرف داروهای رقیق کننده خون یا برخی مسکن ها بدون اطلاع پزشک

در بیمارانی که نخ ست ون دارند، معمولا نزدیک به هر جلسه تنظیم نخ کمی خونریزی یا ترشح بیشتر دیده می شود که طبیعی است و به مرور کاهش پیدا می کند. بیمارانی که داروهایی مثل وارفارین یا آسپرین مصرف می کنند هم بهتر است پیش از عمل درباره ادامه یا قطع موقت آن با پزشک مشورت کنند.

اگر خونریزی به رنگ قرمز روشن و پیوسته باشد، لخته های بزرگ همراه داشته باشد یا با سرگیجه و ضعف عمومی همراه شود، این حالت دیگر در محدوده طبیعی نیست. در چنین شرایطی تماس با جراح یا مراجعه به اورژانس از تحمل کردن و امیدواری به بهتر شدن خودبه خودی منطقی تر است.

نگه داشتن یک یادداشت ساده از میزان و رنگ خونریزی هر روز هم می تواند در ویزیت بعدی به پزشک کمک کند تا روند بهبودی را دقیق تر بررسی کند.

استفاده از پد بهداشتی نازک به جای دستمال کاغذی معمولی هم می تواند از تماس مستقیم لباس با زخم جلوگیری کند و در عین حال میزان تقریبی خونریزی روزانه را بهتر نشان دهد.

بعد از عمل فیستول چه باید کرد؟

مراقبت درست بعد از عمل فیستول تاثیر مستقیمی روی سرعت بهبودی و کاهش خطر عود دارد. برخلاف تصور رایج، این مراقبت فقط به تمیز نگه داشتن زخم خلاصه نمی شود و چند جنبه دیگر هم اهمیت دارد که در ادامه به تفکیک آمده است.

مراقبت از زخم

زخم باید روزی یک تا دو بار، ترجیحا بعد از حمام نشسته، با گاز استریل و به آرامی پانسمان شود. فشار زیاد هنگام تمیز کردن یا استفاده از دستمال زبر می تواند بافت تازه را آسیب بزند، پس بهتر است این کار با حرکت ملایم و از جلو به عقب انجام شود، نه برعکس.

حمام نشسته یا سیتز باث

نشستن در آب گرم به مدت ده تا پانزده دقیقه، دو تا سه بار در روز، جریان خون ناحیه را بهتر می کند، درد را کاهش می دهد و زخم را برای پانسمان بعدی تمیزتر آماده می کند. دمای آب نباید داغ باشد و بعد از حمام، ناحیه باید فقط با تماس ملایم حوله خشک شود، نه با مالش.

کنترل درد

مسکن هایی که پزشک تجویز کرده باید طبق برنامه زمانی مشخص و نه فقط هنگام درد شدید مصرف شوند، چون کنترل پیوسته درد از تشدید التهاب هم تا حدی جلوگیری می کند. استفاده خودسرانه از داروهای ضدالتهابی بدون هماهنگی با پزشک می تواند در برخی بیماران خطر خونریزی را بالا ببرد.

پیشگیری از یبوست

زور زدن هنگام دفع مستقیما روی محل جراحی فشار وارد می کند، به همین دلیل مصرف فیبر کافی و آب زیاد از همان روز اول اهمیت دارد. در برخی موارد پزشک یک ملین ملایم هم برای هفته های اول تجویز می کند تا مدفوع بدون فشار اضافی دفع شود.

فعالیت بدنی و استراحت

پیاده روی سبک از روز اول یا دوم توصیه می شود چون گردش خون را بهتر می کند و از تشکیل لخته جلوگیری می کند، اما بلند کردن اجسام سنگین و ورزش های فشاری باید تا تایید صریح پزشک به تعویق بیفتد. نشستن طولانی مدت روی سطح سفت هم بهتر است با یک بالش دایره ای کاهش پیدا کند.

پیگیری منظم با پزشک

حتی اگر همه چیز خوب پیش برود، ویزیت های پیگیری نباید کنسل شوند، چون خیلی از مشکلات مثل بسته شدن زودرس پوست روی مسیر فیستول در معاینه بالینی زودتر از بروز علائم آشکار تشخیص داده می شود و همین تشخیص زودهنگام از عود بعدی جلوگیری می کند.

پوشیدن لباس مناسب

لباس زیر گشاد و نخی هوای بهتری به ناحیه جراحی می رساند و از تعریق و تحریک اضافی جلوگیری می کند. لباس های تنگ یا پارچه های مصنوعی می توانند رطوبت را نگه دارند و همین موضوع بهبودی زخم باز را کندتر می کند.

بعد از عمل فیستول چه بخوریم؟

رژیم غذایی بعد از عمل فیستول یک هدف مشخص دارد؛ نرم نگه داشتن مدفوع تا کمترین فشار به محل جراحی وارد شود. این موضوع اهمیتش کمتر از خود عمل جراحی نیست، چون یبوست و زور زدن می تواند نتیجه یک جراحی موفق را هم تحت تاثیر قرار دهد.

نکته ای که خیلی وقت ها نادیده گرفته می شود این است که افزایش ناگهانی فیبر، به خصوص در کسی که قبلا عادت به مصرف کم فیبر داشته، می تواند نفخ و گاز اضافی ایجاد کند. بهتر است میزان فیبر طی سه تا چهار روز به آرامی افزایش پیدا کند تا روده فرصت تطبیق داشته باشد.

آب ساده هم نسبت به نوشیدنی های شیرین اثر بهتری در نرم نگه داشتن مدفوع دارد، چون قند اضافی در برخی افراد باعث نفخ بیشتر می شود. در فهرست زیر غذاهایی آمده که مصرف روزانه آن ها در هفته های اول بعد از عمل توصیه می شود.

1. سبزیجات پخته مثل کدو، هویج و اسفناج که فیبر ملایم دارند

2. میوه های ملین طبیعی مثل گلابی، آلو و انجیر خیسانده

3. غلات کامل مثل نان سبوس دار، جو دوسر و برنج قهوه ای

4. حبوبات پخته و نرم شده مثل عدس و لوبیا

5. ماست پروبیوتیک ساده برای کمک به تعادل فلور روده

6. سوپ و آش های رقیق که هم مایعات و هم فیبر ملایم تامین می کنند

7. آب کافی، حداقل هشت لیوان در روز

بعد از عمل فیستول چه غذاهایی کمتر مصرف کنیم؟

در کنار غذاهایی که کمک کننده هستند، برخی مواد غذایی می توانند روند بهبودی را کندتر کنند یا باعث نفخ و فشار اضافی شوند. غذاهای سرخ کردنی و پرچرب هضم را سنگین تر می کنند و همین موضوع می تواند دفع را نامنظم کند.

ادویه های تند و فلفل زیاد هم در برخی افراد باعث تحریک ناحیه اطراف مقعد هنگام دفع می شود، هرچند این حساسیت در همه بیماران یکسان نیست. غذاهای فرآوری شده و فست فود هم به دلیل فیبر پایین و نمک بالا گزینه مناسبی برای این دوره نیستند.

مصرف زیاد لبنیات پرچرب در برخی افراد نفخ ایجاد می کند، پس بهتر است میزان آن با توجه به واکنش بدن هر فرد تنظیم شود. کافئین و نوشیدنی های گازدار هم چون می توانند دفع را نامنظم کنند، بهتر است در این دوره محدود شوند.

مصرف بی رویه مکمل های فیبر بدون آب کافی هم می تواند نتیجه معکوس بدهد و باعث سفت تر شدن مدفوع در برخی افراد شود، پس بهتر است مصرف این مکمل ها هم با نظر پزشک یا متخصص تغذیه باشد.

دوران نقاهت بعد از جراحی فیستول چگونه است؟

طول دوران نقاهت به نوع جراحی، عمق فیستول و سرعت ترمیم بدن هر فرد بستگی دارد و نمی شود یک عدد قطعی برای همه بیماران در نظر گرفت.

نکته ای که خیلی از بیماران از آن غافل می شوند این است که بیشتر زخم های فیستول به روش ترمیم ثانویه یا همان بهبودی از پایین به بالا بسته می شوند، نه با بخیه کامل، و همین باعث می شود روند ظاهرا کندتر از یک جراحی معمولی به نظر برسد در حالی که کاملا طبیعی است.

• روزهای اول تا سوم: درد و ترشح خفیف که با مسکن قابل کنترل است

• هفته اول تا دوم: کاهش تدریجی درد و امکان بازگشت به فعالیت های سبک روزمره

• هفته سوم تا ششم: بسته شدن تدریجی زخم از عمق به سطح، بسته به نوع جراحی

• ماه دوم و سوم: در روش های پیچیده تر مثل فلپ یا نخ ست ون، تکمیل کامل ترمیم بافت

• بعد از ماه سوم: در بیشتر بیماران بافت کاملا پایدار شده و حساسیت به نشستن یا فعالیت از بین می رود

نشانه های خوب پیشرفت شامل کاهش تدریجی ترشح، کوچک تر شدن زخم در هر ویزیت و برگشت تدریجی احساس راحتی هنگام نشستن است. اگر برعکس، بعد از دو هفته درد یا ترشح افزایش پیدا کند، بهتر است زودتر از موعد به پزشک مراجعه شود.

بازگشت به کار برای مشاغل اداری معمولا بعد از یک تا دو هفته امکان پذیر است، اما برای کارهایی که نیاز به نشستن طولانی یا فعالیت بدنی سنگین دارند، این بازه می تواند تا چهار هفته یا بیشتر طول بکشد. رانندگی هم معمولا بعد از چند روز که دیگر نیازی به مسکن قوی نیست بلامانع است.

برای خیلی از بیماران سخت ترین بخش این دوره، انتظار طولانی برای بسته شدن کامل زخم است، نه خود درد. دانستن این که این روند طبیعی و کند است می تواند از نگرانی بی مورد جلوگیری کند.

بعضی بیماران تا چند هفته بعد از بهبودی کامل هم یک حس سفتی خفیف یا تغییر جزئی در لمس ناحیه را گزارش می کنند که معمولا با گذشت زمان کمتر می شود و جای نگرانی جدی ندارد.

حمایت خانواده و نداشتن استرس اضافی درباره سرعت بهبودی هم می تواند در تجربه ذهنی این دوره اثرگذار باشد، چون اضطراب زیاد گاهی باعث می شود بیمار فعالیت های روزمره را زودتر یا دیرتر از حد لازم از سر بگیرد.

آیا فیستول مقعدی بعد از جراحی باز هم بر می گردد؟

عود فیستول بعد از جراحی ممکن است اتفاق بیفتد و این احتمال به عواملی مثل پیچیدگی مسیر اولیه، نوع روش جراحی انتخاب شده و رعایت دقیق مراقبت های بعد از عمل بستگی دارد. فیستول های ساده و سطحی معمولا نرخ موفقیت بالاتری دارند، در حالی که فیستول های پیچیده یا مرتبط با بیماری کرون احتمال بیشتری برای بازگشت یا نیاز به جراحی مجدد دارند.

یکی از نکاتی که کمتر گفته می شود این است که گاهی آنچه عود به نظر می رسد در واقع بسته شدن زودرس پوست روی مسیری است که هنوز از داخل کاملا ترمیم نشده، نه شکل گیری فیستول تازه. به همین دلیل تشخیص دقیق تفاوت بین عود واقعی و بهبودی ناقص باید توسط جراح و گاهی با کمک تصویربرداری انجام شود، نه فقط بر اساس علائم ظاهری.

پیگیری منظم بعد از جراحی، حتی وقتی همه چیز خوب به نظر می رسد، بهترین راه برای تشخیص زودهنگام این مشکل و جلوگیری از پیشرفت آن است.

در برخی بیماران با سابقه چند بار جراحی، پزشک ممکن است پیش از تصمیم نهایی درباره روش بعدی، تصویربرداری کامل تری مثل MRI لگن درخواست کند تا نقشه دقیق مسیرهای احتمالی باقی مانده یا تازه شکل گرفته مشخص شود.