فیستول مقعدی در کودکان | علت، علائم و درمان فیستول کودک

فیستول مقعدی در کودکان چگونه ایجاد می شود؟

در اطراف مقعد، غده های کوچکی وجود دارند که وظیفه شان ترشح مایع برای روان کردن ناحیه است. وقتی یکی از این غده ها دچار عفونت می شود، چرک در فضای اطراف جمع می شود و آبسه تشکیل می دهد. بدن تلاش می کند این عفونت را از طریق پوست تخلیه کند.

اگر آبسه به درستی درمان نشود یا بعد از تخلیه مسیر عفونت باز بماند، یک تونل کوچک بین غده آلوده داخل کانال مقعدی و پوست بیرون شکل می گیرد. به این تونل فیستول می گویند. در واقع فیستول یعنی بدن برای خودش یک راه خروجی ساخته، اما این راه نه باز می ماند و نه کاملا بسته می شود.

در کودکان، به خصوص پسرهای زیر دو سال، این اتفاق با فراوانی بیشتری رخ می دهد. پوست و بافت های ناحیه مقعدی در نوزادان هنوز در حال تکامل هستند و برخی ساختارهای آناتومیکی در این سن کمتر از بزرگسالان در برابر عفونت محافظت می کنند. این موضوع بخشی از دلیل شیوع بالای فیستول در نوزادان پسر است که در محافل پزشکی مورد بحث است، هرچند مکانیزم دقیق آن هنوز به طور کامل شناخته نشده.

مسیر فیستول در اغلب موارد ساده و مستقیم است، اما در بعضی از کودکان، به خصوص آنهایی که سابقه عفونت های مکرر دارند، ممکن است پیچیده تر باشد و شاخه های فرعی داشته باشد.

عضله اسفنکتر مقعدی در کودکان نسبت به بزرگسالان انعطاف پذیرتر است. این موضوع از یک طرف ریسک آسیب به اسفنکتر در حین جراحی را کمی تغییر می دهد و از طرف دیگر می تواند بر انتخاب روش جراحی تاثیر بگذارد. به همین دلیل جراح باید با ویژگی های آناتومیکی کودکان در این ناحیه آشنا باشد.

علت فیستول کودکان چیست؟

علت اصلی تشکیل فیستول مقعدی در کودکان، عفونت غده های مقعدی و آبسه ای است که به درستی درمان نشده. اما اینکه چرا این عفونت در برخی کودکان رخ می دهد و در برخی دیگر نه، سوالی است که پاسخ های چندگانه دارد. در ادامه مهم ترین عواملی که می توانند زمینه ساز این مشکل باشند آورده شده است.

آبسه مقعدی درمان نشده یا ناقص

شایع ترین مسیر منتهی به فیستول، آبسه مقعدی است. وقتی آبسه تخلیه می شود اما مسیر عفونت کاملا بسته نمی شود، بافت عفونی می تواند تونل فیستول را شکل دهد. بسیاری از والدین گزارش می دهند که فیستول فرزندشان چند هفته یا چند ماه پس از یک آبسه ظاهر شده است.

عوامل هورمونی در نوزادان پسر

پسرها به شکل قابل توجهی بیشتر از دختران دچار فیستول مقعدی در سال اول زندگی می شوند. یک فرضیه رایج این است که اندروژن های مادری که در دوره نوزادی در بدن پسرها باقی می مانند، باعث ضخیم تر شدن ترشحات غده های مقعدی و انسداد آنها می شوند. این ترشحات ضخیم شده می توانند عفونت را دامن بزنند. البته این فرضیه هنوز در حد نظریه است و تایید قطعی علمی ندارد.

بیماری های زمینه ای روده

در برخی کودکان، به خصوص آنهایی که فیستول های مکرر یا پیچیده دارند، باید احتمال بیماری هایی مثل بیماری کرون بررسی شود. در بیماری کرون، التهاب می تواند به لایه های عمیق روده برسد و فیستول های متعددی ایجاد کند. اگر فرزندتان علاوه بر فیستول دچار اسهال مزمن، خونریزی گوارشی یا کاهش وزن است، ارزیابی دقیق تر توسط متخصص لازم است.

فیستول یا آبسه پری‌آنال در کودکان، به‌ ویژه در موارد عود کننده یا پیچیده، می‌تواند با بیماری کرون همراه باشد و در چنین شرایطی ارزیابی توسط متخصص گوارش کودکان اهمیت بیشتری پیدا می‌ کند.
منبع: PMC-PubMed Central

نقص سیستم ایمنی

کودکانی که دستگاه ایمنی شان به درستی کار نمی کند، بیشتر در معرض عفونت های مکرر قرار دارند. اگر کودک شما علاوه بر فیستول دچار عفونت های مکرر در نقاط مختلف بدن است، بررسی سیستم ایمنی می تواند مهم باشد.

ناهنجاری های مادرزادی

در موارد نادری، فیستول از بدو تولد وجود دارد و ریشه در ناهنجاری های تکاملی دوران جنینی دارد. این نوع فیستول با انواع اکتسابی متفاوت است و رویکرد درمانی اش هم فرق می کند. معمولا در این موارد، فیستول از همان روزهای اول زندگی خودش را نشان می دهد.

یبوست مزمن

مدفوع سفت می تواند به مخاط مقعد آسیب بزند و ریزترک هایی ایجاد کند که درگاه ورود باکتری می شوند. در کودکانی که یبوست مزمن دارند، احتمال عفونت غده های مقعدی بیشتر است. کنترل یبوست بخشی از مراقبت های پیشگیرانه بعد از درمان فیستول است.

علائم فیستول مقعدی در کودکان چیست؟

یکی از مشکلات تشخیص فیستول مقعدی در کودکان این است که بچه ها نمی توانند به دقت توضیح بدهند کجای بدنشان چه حسی دارند. به همین دلیل توجه والدین به نشانه های ظاهری اهمیت زیادی دارد. علائمی که در ادامه می آیند، شایع ترین مواردی هستند که خانواده ها باید مراقبشان باشند:

1. ترشح مداوم از کنار مقعد: یکی از بارزترین علائم، خروج چرک یا مایع از یک سوراخ کوچک در پوست اطراف مقعد است. این ترشح ممکن است گاهی زرد، گاهی خونی و گاهی ترکیبی از هر دو باشد.

2. قرمزی و تورم ناحیه مقعدی: پوست اطراف مقعد ممکن است قرمز، متورم یا گرم تر از حد معمول باشد، به خصوص در دوره هایی که عفونت فعال است.

3. درد یا بی قراری هنگام اجابت مزاج: کودک ممکن است در هنگام دفع بی قراری کند، گریه کند یا از دستشویی رفتن امتناع کند.

4. سوراخ کوچک در پوست اطراف مقعد: گاهی می توان یک سوراخ ریز را در پوست اطراف مقعد دید که محل خروجی فیستول است.

5. تب: وقتی عفونت فعال است، کودک ممکن است تب کند. تب بدون علت واضح در کنار سایر علائم باید جدی گرفته شود.

6. ناراحتی مداوم در ناحیه نشیمنگاه: کودک ممکن است از نشستن امتناع کند یا مدام ناحیه مقعدی اش را بخاراند.

7. لکه های چرک یا خون روی لباس زیر: والدین اغلب اول این نشانه را می بینند، بدون اینکه بدانند منشأ آن کجاست.

دکتر کامبیز پوریوسف: فیستول مقعدی معمولا یک سیر نوسانی دارد. یعنی ممکن است چند هفته ای آرام باشد، چرک ترشح نکند و کودک بدون علامت به نظر برسد. بعد دوباره ناحیه متورم شود، درد شروع شود و ترشح برگردد. این سیر نوسانی خودش می تواند سرنخ مهمی باشد که به پزشک کمک می کند تشخیص فیستول را مطرح کند.

مادرانی که با این مشکل دست و پنجه نرم کرده اند می گویند در ابتدا فکر می کردند مشکل پوستی ساده ای است. این تاخیر در تشخیص باعث می شود فیستول زمان بیشتری برای تثبیت داشته باشد. پس اگر هر یک از این علائم را دیدید، بهتر است زودتر با پزشک متخصص مشورت کنید.

فیستول در نوزادان و شیرخواران

فیستول مقعدی در نوزادان و شیرخواران زیر یک سال یک بحث جداگانه دارد. در این گروه سنی، تقریبا تمام موارد فیستول در پسرها اتفاق می افتد و نسبت پسر به دختر در برخی مطالعات تا ده به یک هم رسیده است.

نوزادان مبتلا معمولا با یک آبسه مقعدی شروع می کنند که والدین آن را به شکل تورم و قرمزی کنار مقعد می بینند. این آبسه ها می توانند به خودی خود باز شوند یا نیاز به تخلیه پزشکی داشته باشند. بعد از تخلیه، بخشی از این موارد به فیستول تبدیل می شوند.

در مورد فیستول نوزادان، امکان بهبودی خودبه خودی وجود دارد. بعضی متخصصان اطفال معتقدند در نوزادان زیر یک سال، به خصوص کسانی که فیستول ساده و کم عمق دارند، ممکن است با مراقبت های محافظه کارانه مثل رعایت بهداشت، جلوگیری از یبوست و نظارت دقیق، بدون جراحی بهبود پیدا کنند. البته این رویکرد در همه موارد جواب نمی دهد و تصمیم نهایی باید با متخصص گرفته شود.

در نوزادانی که فیستول بعد از شش ماه تا یک سال هنوز باقی است یا عفونت های مکرر دارند، معمولا جراحی فیستول مقعد توصیه می شود. عمل جراحی در این سن با بی هوشی عمومی انجام می شود و والدین اغلب نگران این موضوع هستند، که البته نگرانی طبیعی است.

تشخیص فیستول مقعدی در کودکان

تشخیص فیستول مقعدی اغلب با معاینه بالینی شروع می شود. پزشک متخصص معمولا با دیدن پوست اطراف مقعد و بررسی محل ترشح یا تورم، می تواند به وجود فیستول مشکوک شود. اما برای اطمینان و برنامه ریزی درمانی، آزمایش ها و روش های بیشتری ممکن است لازم باشد.

در ادامه، روش های رایج برای تشخیص فیستول مقعدی در کودکان آمده است:

• معاینه ظاهری ناحیه مقعدی: پزشک وجود سوراخ خارجی فیستول، قرمزی، تورم یا ترشح را بررسی می کند.

• پروب گذاری: در شرایط مناسب، پزشک با یک میله باریک مسیر فیستول را دنبال می کند تا عمق و جهت آن را بفهمد. این کار معمولا در اتاق عمل و زیر بی هوشی انجام می شود.

• سونوگرافی اندورکتال: این روش تصویربرداری می تواند مسیر فیستول و رابطه آن با عضلات اطراف را نشان دهد. در کودکان کمتر از بزرگسالان استفاده می شود ولی گاهی مفید است.

• MRI لگن: برای فیستول های پیچیده یا مواردی که مشکوک به بیماری زمینه ای است، MRI دقیق ترین تصویر را از مسیر فیستول و بافت های اطراف می دهد.

• کولونوسکوپی یا آندوسکوپی: اگر احتمال بیماری کرون یا سایر بیماری های التهابی روده وجود داشته باشد، بررسی داخلی روده لازم می شود.

• آزمایش خون: برای بررسی علائم عفونت، التهاب و وضعیت سیستم ایمنی.

گاهی پزشک در اولین معاینه نمی تواند به قطعیت بگوید که آیا فیستول وجود دارد یا نه، به خصوص وقتی ترشح در آن لحظه فعال نیست. در این حالت ممکن است پزشک بخواهد کودک را در دوره ای که عفونت فعال است ببیند یا از تصویربرداری کمک بگیرد. این موضوع بی تجربگی پزشک نیست؛ بلکه ماهیت نوسانی فیستول است که تشخیص را گاهی چالش برانگیز می کند.

آیا فیستول مقعدی کودک خطرناک است؟

فیستول مقعدی به خودی خود یک وضعیت تهدیدکننده حیات نیست، اما نادیده گرفتن آن می تواند مشکلات جدی ایجاد کند. عفونتی که درمان نشود می تواند گسترش پیدا کند و به بافت های اطراف آسیب بزند. در موارد نادر، عفونت می تواند به عمق بافت ها برود و وضعیتی به نام نکروز فاشیه ایجاد کند که یک اورژانس جراحی است.

مشکل رایج تر این است که فیستول درمان نشده دائم التهاب، درد و ترشح ایجاد می کند. این وضعیت نه تنها کیفیت زندگی کودک را پایین می آورد، بلکه می تواند روی خواب، تغذیه و حتی رشد کودک تاثیر بگذارد. بچه هایی که دردهای مزمن تجربه می کنند، اغلب بی قرارتر و کم اشتهاتر می شوند.

نکته ای که معمولا در بحث فیستول کودکان کمتر مطرح می شود، بار روانی این بیماری روی خود کودک و خانواده است. بچه های بزرگتر ممکن است از شرایطشان شرم داشته باشند یا از فعالیت های اجتماعی دور بمانند. توجه به این جنبه هم بخشی از مراقبت جامع از این کودکان است.

روش های درمان فیستول مقعدی در کودکان

درمان فیستول مقعدی در کودکان به عوامل مختلفی بستگی دارد؛ از جمله سن کودک، محل و پیچیدگی فیستول، وجود بیماری زمینه ای و تجربه تیم پزشکی. در ادامه رویکردهای اصلی درمانی توضیح داده شده اند.

درمان محافظه کارانه و انتظار فعال

در نوزادان و شیرخواران زیر یک سال با فیستول های ساده، برخی متخصصان رویکرد انتظار فعال را در نظر می گیرند. این یعنی به جای دخالت فوری، کودک با بهداشت دقیق، مدیریت یبوست و مراقبت پوستی تحت نظر قرار می گیرد. اگر فیستول در این مدت بهبود پیدا کند یا علائم کمتر شود، می توان از جراحی اجتناب کرد. اما این رویکرد نیاز به پیگیری منظم و دقیق دارد و در صورت پیشرفت عفونت باید بلافاصله اقدام شود.

تخلیه آبسه

اگر کودک در زمان مراجعه یک آبسه فعال دارد، اولین قدم تخلیه آن است. این کار معمولا با بی هوشی موضعی یا عمومی انجام می شود و چرک داخل آبسه خارج می شود. تخلیه آبسه درد کودک را کاهش می دهد و از گسترش عفونت جلوگیری می کند. البته تخلیه آبسه فیستول را درمان نمی کند و ممکن است بعد از آن نیاز به اقدام جراحی برای خود فیستول باشد.

فیستولوتومی

شایع ترین روش جراحی برای فیستول های ساده، فیستولوتومی است. در این روش، جراح مسیر فیستول را از داخل به بیرون باز می کند و اجازه می دهد بافت از لایه های عمق به سطح التیام پیدا کند. این روش در مورد فیستول هایی که عضله اسفنکتر را درگیر نمی کنند یا درگیری کمی دارند بسیار موثر است. نرخ موفقیت آن در کودکان خوب است، اما ریسک جزئی آسیب به اسفنکتر مقعدی وجود دارد که باید با جراح در میان گذاشته شود.

سِتون گذاری

برای فیستول هایی که از عضله اسفنکتر عبور می کنند، سِتون گذاری یک گزینه است. سِتون یک نخ یا لاستیک نازک است که از مسیر فیستول رد می شود و به جای باز کردن یکباره فیستول، به تدریج و آهسته بافت را قطع می کند تا به اسفنکتر فرصت بدهد خودش را تطبیق دهد.

این روش نیاز به چند بار مراجعه دارد و برای کودکان ممکن است ناراحت کننده باشد، ولی در موارد پیچیده یک گزینه امن تر است.

پلاگ فیستول و تکنیک های پیشرفته تر

در سال های اخیر، روش هایی مثل پلاگ فیستول (استفاده از مواد بیولوژیک برای پر کردن مسیر فیستول) یا تزریق چسب فیبرین برای بستن مسیر فیستول مطرح شده اند. این روش ها کمتر تهاجمی هستند و ریسک آسیب به اسفنکتر ندارند، اما نرخ موفقیتشان در کودکان کمتر از فیستولوتومی است. در ایران استفاده از این روش ها هنوز گسترده نشده، اما در مراکز تخصصی در دسترس است.

درمان بیماری زمینه ای

اگر فیستول در زمینه یک بیماری مثل کرون باشد، جراحی به تنهایی راه حل نیست. در این موارد، کنترل التهاب با داروهای تخصصی، کنار درمان جراحی یا حتی قبل از آن، ضروری است. این رویکرد چند تخصصی نیاز به همکاری جراح، متخصص گوارش کودکان و در صورت لزوم سایر متخصصان دارد.

فیستول مقعدی در کودکان چقدر طول می کشد تا خوب شود؟

یکی از سوالاتی که خانواده ها بیشتر می پرسند این است که بعد از عمل چه انتظاری داشته باشند. پاسخ این است که زمان بهبودی از کودک به کودک فرق می کند و به نوع روش جراحی، عمق فیستول و سن کودک بستگی دارد.

بعد از فیستولوتومی، زخم باز باقی می ماند و باید از داخل به سطح التیام پیدا کند. این فرایند معمولا بین چهار تا هشت هفته طول می کشد. در این مدت، شستشوی روزانه ناحیه با آب ولرم و رعایت بهداشت خیلی مهم است.

برگشت به فعالیت های روزمره معمولا یک تا دو هفته بعد از عمل اتفاق می افتد، البته با توجه به حال عمومی کودک. کودکانی که به مهد یا مدرسه می روند ممکن است بتوانند زودتر برگردند اما باید مراقب فعالیت های سنگین باشند.

احتمال برگشت فیستول بعد از عمل وجود دارد. در مطالعات مختلف، نرخ عود بین ده تا بیست درصد گزارش شده است. برخی عوامل مثل وجود بیماری زمینه ای، عفونت مجدد یا نوع فیستول می توانند این احتمال را بالا ببرند. اگر فیستول برگشت، لزوما به این معنا نیست که عمل اول اشتباه بوده؛ ممکن است یک مسیر جدید در غده دیگری شکل گرفته باشد.

چه زمانی برای فیستول مقعدی کودک باید به پزشک مراجعه کرد؟

بسیاری از والدین نمی دانند در چه مرحله ای باید نگران شوند و به پزشک بروند. ممکن است فکر کنند مشکل خودش حل می شود یا یک جوش ساده است. موارد زیر مشخص می کنند که مراجعه فوری تر یا جدی تر لازم است:

1. تورم قرمز و دردناک کنار مقعد که در چند روز بزرگ تر می شود.

2. ترشح چرک یا مایع از کنار مقعد که بیشتر از چند روز ادامه دارد.

3. تب همراه با تورم ناحیه مقعدی.

4. کودکی که از نشستن یا دستشویی رفتن امتناع می کند و درد دارد.

5. تورم یا قرمزی که با آنتی بیوتیک بهتر نمی شود یا بعد از قطع آنتی بیوتیک برمی گردد.

6. تشخیص قبلی آبسه که بعد از درمان هنوز مشکل ادامه دارد یا برگشته.

7. کودکی که چندین بار در ناحیه مقعدی عفونت داشته و مشکل حل نشده.

اشتباه رایج والدین این است که فقط آنتی بیوتیک می دهند بدون اینکه ریشه مشکل را بررسی کنند. آنتی بیوتیک می تواند عفونت حاد را کنترل کند، اما فیستول را درمان نمی کند. هر بار که عفونت برمی گردد، ممکن است مسیر فیستول پیچیده تر شود.

در مجموع، هر وقت شک دارید یا علائم بیشتر از چند روز طول کشید، بهتر است یک متخصص جراحی اطفال یا جراح کولورکتال با تجربه در کودکان ببینید. هر چه زودتر تشخیص درست گرفته شود، احتمال اینکه با روش کم تهاجمی تری بتوان مشکل را حل کرد بیشتر است.