عمل شقاق مقعدی | علت درد و عوارض بعد از جراحی شقاق

عمل شقاق مقعدی چیست و چه زمانی انجام می شود؟

شقاق مقعد یک ترک کوچک در پوست و مخاط انتهای مقعد است که معمولا با درد شدید هنگام دفع و کمی خونریزی همراه است. در نوع حاد، این زخم اغلب طی چند هفته با تغییر رژیم غذایی و مصرف پماد های مخصوص بهبود پیدا می کند. اما وقتی زخم بیش از شش تا هشت هفته باقی بماند یا بارها عود کند، به آن شقاق مزمن گفته می شود و اینجاست که بحث جراحی مطرح می شود.

عمل شقاق مقعدی معمولا اولین انتخاب پزشک نیست. جراح ابتدا روش های ساده تری مثل اصلاح رژیم غذایی، پماد نیتروگلیسیرین یا دیلتیازم و در برخی موارد تزریق بوتاکس را پیشنهاد می دهد. اگر این روش ها بعد از چند هفته نتیجه ندهند، یا اگر شقاق آنقدر عمیق و مزمن شده باشد که بافت اسکار تشکیل داده، جراحی به عنوان راهکاری موثرتر مطرح می شود.

بر اساس گایدلاین انجمن جراحان کولون و رکتوم آمریکا (ASCRS)، در شقاق مزمن، درمان‌ های موضعی و تزریق بوتاکس از گزینه‌ های درمانی غیرجراحی هستند و در بیماران منتخب، اسفنکتروتومی جانبی داخلی (LIS) می‌ تواند به‌عنوان یک درمان جراحی موثر مورد استفاده قرار گیرد.

تصمیم نهایی برای عمل معمولا بعد از معاینه دقیق و گاهی بررسی فشار عضله اسفنکتر گرفته می شود. هر بیمار شرایط متفاوتی دارد و همین باعث می شود جراح، روش و زمان مناسب عمل را بر اساس شدت علائم شقاق مقعدی، سابقه پزشکی و پاسخ به درمان های قبلی انتخاب کند.

انواع روش های عمل جراحی شقاق مقعدی

جراحی شقاق مقعدی فقط یک روش ثابت نیست و بسته به شدت زخم، سابقه عود و وضعیت عضله اسفنکتر، جراح از میان چند تکنیک مختلف انتخاب می کند. برخلاف تصور رایج که فقط یک نوع عمل برای شقاق وجود دارد، در عمل چند روش با اهداف و نتایج متفاوت در دسترس است.

آشنایی با این تفاوت ها کمک می کند بیمار در مشاوره با جراح سوالات دقیق تری بپرسد. برای مثال، شقاقی که تازه به مرحله مزمن رسیده معمولا با ساده ترین روش یعنی اسفنکتروتومی جواب می دهد، در حالی که شقاق های عودکننده یا همراه با بافت اضافی ممکن است به ترکیبی از چند روش نیاز داشته باشند.

اسفنکتروتومی جانبی داخلی

این روش که به آن اسفنکتروتومی جانبی داخلی یا LIS هم گفته می شود، رایج ترین و در بیشتر مطالعات پزشکی موثرترین روش جراحی برای شقاق مزمن مقعد شناخته شده است. جراح بخش کوچکی از عضله اسفنکتر داخلی را در کنار مقعد، نه دقیقا روی خود زخم، برش می دهد تا فشار عضله کم شود و خون رسانی به ناحیه بهتر شود.

نکته ای که در بیشتر متن های موجود کمرنگ مانده این است که این روش خودش به دو شکل باز و بسته انجام می شود. در روش بسته، جراح بدون دیدن مستقیم عضله و با یک برش بسیار کوچک زیر پوستی کار را انجام می دهد که معمولا بهبودی سریع تر و اسکار کمتری دارد. در روش باز، برشی کمی بزرگ تر ایجاد می شود تا عضله زیر دید مستقیم برش بخورد که در برخی بیماران با آناتومی پیچیده تر ترجیح داده می شود.

فیشورکتومی

در این روش، به جای فقط برش عضله، خود بافت زخم مزمن و اسکار اطراف آن برداشته می شود تا سطح تازه ای از بافت برای ترمیم باقی بماند. فیشورکتومی معمولا برای شقاق هایی که بافت اسکار ضخیم یا زگیل پوستی همراه دارند مناسب تر است. گاهی همراه با تزریق بوتاکس یا برش جزئی عضله انجام می شود تا نتیجه بهتری حاصل شود.

فلپ پیشرفت جلدی برای موارد پیچیده و عودکننده

وقتی شقاق بارها عود کرده یا بیمار از قبل فشار عضله اسفنکتر پایینی داشته باشد، برش بیشتر عضله ممکن است خطر بی اختیاری را بالا ببرد. در این شرایط، جراح گاهی از روش فلپ پیشرفت جلدی استفاده می کند؛ یعنی بخشی از پوست سالم اطراف را جابجا می کند تا روی محل زخم را بپوشاند و خون رسانی تازه ای به آن برساند.

این روش تخصصی تر است و معمولا در مراکزی انجام می شود که با جراحی های پیچیده تر مقعد و رکتوم تجربه بیشتری دارند. انتخاب این تکنیک معمولا برای بیمارانی نگه داشته می شود که روش های ساده تر برایشان کافی نبوده یا ریسک بی اختیاری در آن ها بالاتر است.

نقش بوتاکس در کنار جراحی

در برخی بیماران، جراح تزریق بوتاکس را به عنوان مکمل جراحی یا حتی جایگزین موقت پیشنهاد می دهد، به خصوص وقتی نگرانی درباره قدرت عضله اسفنکتر وجود دارد. بوتاکس به تنهایی جراحی محسوب نمی شود، اما در ترکیب با فیشورکتومی یا در بیمارانی که کاندید ایده آل برش عضله نیستند، می تواند نتیجه را بهبود بدهد. انتخاب نهایی همیشه بر اساس ارزیابی فردی جراح است، نه یک فرمول ثابت برای همه بیماران.

در نهایت، انتخاب بین این روش ها یک تصمیم فردی است و به عواملی مثل شدت شقاق، سابقه عمل های قبلی، وضعیت عضله اسفنکتر و حتی شغل و سبک زندگی بیمار بستگی دارد. جراحی که این عوامل را با هم می سنجد، معمولا می تواند روشی پیشنهاد بدهد که هم نتیجه بهتری بدهد و هم ریسک عوارض را کمتر کند.

عمل شقاق چگونه انجام می شود؟

با اینکه جزئیات هر عمل بسته به روش انتخابی و شرایط بیمار کمی فرق می کند، ساختار کلی جراحی شقاق مقعدی از چند مرحله مشخص تشکیل شده است. دانستن این مراحل باعث می شود بیمار با ذهنیت آماده تری وارد اتاق عمل شود و کمتر دچار اضطراب های بی مورد شود.

ارزیابی و آماده سازی پیش از عمل

قبل از عمل، جراح معاینه ناحیه را انجام می دهد و در برخی موارد از مانومتری آنورکتال استفاده می کند تا فشار عضله اسفنکتر را اندازه بگیرد. این ارزیابی کمک می کند روش و میزان برش عضله دقیق تر انتخاب شود، به خصوص در بیمارانی که سابقه زایمان های متعدد یا ضعف قبلی عضله دارند. معمولا از چند ساعت قبل از عمل ناشتا بودن و گاهی یک تنقیه ساده توصیه می شود.

در همین ویزیت، جراح معمولا درباره داروهایی که بیمار مصرف می کند هم سوال می کند، چون برخی داروهای رقیق کننده خون ممکن است نیاز به قطع موقت داشته باشند. این هماهنگی پیش از عمل، ریسک خونریزی حین جراحی را کاهش می دهد.

بیهوشی

بیشتر جراحی های شقاق مقعدی با بی حسی موضعی همراه با آرام بخش یا بی حسی نخاعی انجام می شود و به ندرت نیاز به بیهوشی عمومی کامل پیدا می کند. انتخاب نوع بیهوشی به شرایط سلامت عمومی بیمار، مدت زمان تخمینی عمل و ترجیح جراح و متخصص بیهوشی بستگی دارد.

در طول عمل، بیمار معمولا دردی احساس نمی کند و فقط ممکن است کمی فشار یا کشش را حس کند. تیم جراحی در تمام مراحل وضعیت علائم حیاتی بیمار را زیر نظر دارد تا در صورت نیاز سریع واکنش نشان دهد.

انجام برش یا اصلاح عضله

در روش رایج اسفنکتروتومی، جراح یک برش کوچک در بخش کناری کانال مقعد ایجاد می کند و بخشی از رشته های عضله اسفنکتر داخلی را برش می دهد. این کار فشار مزمن روی زخم را کم می کند. اگر روش انتخابی فیشورکتومی یا فلپ باشد، به جای تمرکز روی برش عضله، جراح روی برداشتن بافت زخم یا پوشاندن آن با بافت سالم کار می کند.

پایان عمل و بخیه

در پایان، بسته به روش انجام شده، محل برش ممکن است بدون بخیه رها شود یا با چند بخیه قابل جذب بسته شود. کل عمل معمولا بین پانزده تا سی دقیقه طول می کشد، هرچند در روش های پیچیده تر مثل فلپ ممکن است زمان بیشتری لازم باشد.

بیشتر بیماران همان روز عمل قادر به راه رفتن هستند و نیازی به بی حرکتی طولانی در تخت نیست. حرکت سبک بلافاصله بعد از رفع اثر بیهوشی، به کاهش تهوع و بهبود گردش خون کمک می کند.

انتقال به بخش ریکاوری

بعد از اتمام عمل، بیمار برای چند ساعت تحت نظر باقی می ماند تا اثر بیهوشی کم شود و مشکلی مثل خونریزی زیاد یا احتباس ادرار دیده نشود. در بیشتر موارد، بیمار همان روز یا صبح روز بعد مرخص می شود، چون این جراحی جزو اعمال سرپایی یا با بستری بسیار کوتاه محسوب می شود.

پیش از ترخیص، تیم درمان معمولا نکات مراقبتی، نحوه مصرف داروها و زمان مناسب برای اولین ویزیت پیگیری را به طور مکتوب هم در اختیار بیمار قرار می دهد تا چیزی فراموش نشود.

دوره نقاهت بعد از عمل شقاق

دوره نقاهت بعد از عمل شقاق برای هر بیمار یکسان نیست و به روش جراحی، اندازه برش و میزان رعایت مراقبت ها بستگی دارد. با این حال یک الگوی کلی وجود دارد که می تواند تصویر واقع بینانه تری از روند بهبودی بدهد.

• روز اول و دوم: درد و ناراحتی خفیف تا متوسط، معمولا قابل کنترل با مسکن های ساده

• هفته اول: امکان بازگشت به کارهای سبک و غیرفیزیکی برای بیشتر بیماران

• هفته دوم و سوم: کاهش تدریجی درد و شروع بهبود ظاهری محل برش

• هفته چهارم تا ششم: بسته شدن نسبی زخم و امکان بازگشت به ورزش های سبک

• ماه دوم به بعد: ترمیم کامل بافت در بیشتر بیماران، هرچند در برخی افراد کمی بیشتر طول می کشد

نکته ای که خیلی وقت ها نادیده گرفته می شود این است که سرعت بهبودی فقط به مهارت جراح ربط ندارد، رفتار بیمار در همان هفته های اول هم نقش پررنگی دارد. یبوست نشدن، اجتناب از نشستن طولانی روی سطح سفت و رعایت بهداشت ناحیه از عوامل اصلی سرعت بخشیدن به نقاهت هستند.

برخی بیماران به اشتباه فکر می کنند هر چه کمتر حرکت کنند بهتر است، در حالی که پیاده روی سبک و منظم معمولا به گردش خون و بهبود سریع تر بافت کمک می کند.

یک نکته عملی دیگر که کمتر گفته می شود این است که کمی خستگی یا بی حالی در روزهای اول کاملا طبیعی است و لزوما نشانه مشکل نیست، چون بدن انرژی زیادی برای ترمیم بافت صرف می کند. اگر این خستگی بعد از هفته دوم هم به همان شدت باقی بماند یا با تب همراه شود، بهتر است موضوع را با پزشک در میان بگذارید.

علت درد بعد از عمل شقاق مقعدی چیست؟

درد بعد از عمل شقاق دو منشا متفاوت دارد که کمتر از هم تفکیک می شوند. بخشی از آن مربوط به خود محل برش جراحی است که طبیعتا در چند روز اول حساس و ملتهب است. بخش دیگر، که کمتر توضیح داده می شود، به اسپاسم های گاه به گاه عضله اسفنکتر باقیمانده برمی گردد، به خصوص در زمان اجابت مزاج.

نکته جالب برای بسیاری از بیماران این است که درد بعد از عمل اسفنکتروتومی اغلب کمتر از دردی است که پیش از عمل و در زمان شقاق فعال تجربه می کردند، چون بخشی از علت اصلی درد یعنی فشار بیش از حد عضله برطرف شده است. البته این موضوع در همه بیماران به یک اندازه صدق نمی کند و شدت درد می تواند بسته به آستانه تحمل فرد و روش جراحی متفاوت باشد.

مراقبت های بعد از عمل فیشر مقعدی

مراقبت درست بعد از عمل شقاق تاثیر مستقیمی روی سرعت بهبودی و کاهش احتمال عوارض دارد. برخلاف خیلی از توصیه های کلی که فقط می گویند فیبر بخورید و حمام بگیرید، جزئیات دقیق تر این مراقبت ها می تواند نتیجه بهتری بدهد. هیچکدام از این نکات جایگزین دستور مستقیم جراح شما نمی شود، اما می تواند تصویر کامل تری از آنچه در هفته های اول انتظار می رود بدهد.

بهداشت و مراقبت از محل زخم

بعد از هر بار دفع، شستشوی ملایم ناحیه با آب ولرم بهتر از استفاده از دستمال توالت خشک است، چون اصطکاک کمتری ایجاد می کند. خشک کردن ناحیه هم باید با ضربه زدن ملایم حوله انجام شود، نه با مالیدن. پدهای مرطوب بدون الکل هم در بسیاری موارد گزینه راحت تری هستند.

حمام نشیمنگاهی یا سیتز بث

حمام نشیمنگاهی با آب ولرم، نه داغ، یکی از موثرترین کارها برای کاهش اسپاسم عضله و درد است. معمولا توصیه می شود این کار دو تا سه بار در روز و هر بار حدود ده تا پانزده دقیقه انجام شود، به خصوص بعد از اجابت مزاج. آب خیلی داغ ممکن است به جای کمک، تحریک بافت را بیشتر کند.

رژیم غذایی و مصرف مایعات

جلوگیری از یبوست مهم ترین هدف تغذیه ای بعد از این عمل است، چون فشار زیاد هنگام دفع می تواند روی محل ترمیم فشار وارد کند. افزایش تدریجی فیبر، نه یک باره، و نوشیدن آب کافی در طول روز به نرم ماندن مدفوع کمک می کند. جزئیات بیشتر این بخش در قسمت تغذیه همین متن آمده است.

فعالیت بدنی و بازگشت به کارهای روزمره

نشستن طولانی مدت روی صندلی سفت، به خصوص در روزهای اول، می تواند فشار ناخواسته ای به ناحیه وارد کند؛ استفاده از بالشتک دایره ای یا کوسن مخصوص در این دوره کمک کننده است. از طرف دیگر، بی حرکتی کامل هم توصیه نمی شود و پیاده روی سبک روزانه معمولا به گردش خون بهتر و کاهش تورم کمک می کند.

بازگشت به ورزش های سنگین یا وزنه برداری بهتر است تا زمانی که پزشک تایید نکرده به تعویق بیفتد، چون افزایش فشار داخل شکمی ممکن است روی محل ترمیم اثر بگذارد.

لباس و نشستن راحت

پوشیدن لباس زیر نخی و گشاد در هفته های اول کمک می کند رطوبت کمتر در ناحیه جمع شود و پوست راحت تر نفس بکشد. استفاده از بالشتک یا کوسن دایره ای هنگام نشستن روی صندلی های سفت هم فشار مستقیم روی محل عمل را کم می کند و برای بسیاری از بیماران باعث راحتی محسوسی می شود، به خصوص در سفرهای طولانی یا ساعات کاری که نشستن اجباری است.

مصرف دارو و پیگیری با پزشک

مسکن هایی که پزشک تجویز می کند باید طبق دستور و نه بر اساس حدس شخصی مصرف شوند، چون برخی مسکن ها می توانند یبوست را تشدید کنند. اگر پزشک پماد یا ژل خاصی برای بعد از عمل تجویز کرده، رعایت زمان بندی مصرف آن هم به همان اندازه اهمیت دارد. مراجعه به ویزیت های پیگیری، حتی وقتی حس می کنید همه چیز خوب پیش می رود، کمک می کند مشکلات احتمالی زودتر شناسایی شوند.

بعد از عمل شقاق چی بخوریم؟

تغذیه بعد از عمل شقاق نباید فقط حول محور فیبر خلاصه شود، هرچند فیبر نقش اصلی را دارد. زمان بندی و نوع غذاها هم به همان اندازه مهم است. در روزهای اول بهتر است غذاهای سبک و کم چرب انتخاب شوند تا فشار کمتری روی دستگاه گوارش وارد شود.

واکنش هر بیمار به غذاها هم کمی متفاوت است؛ بعضی افراد نسبت به لبنیات یا غذاهای تند حساس تر هستند و بهتر است به واکنش بدن خودشان هم توجه کنند. در کل بهتر است رژیم غذایی شما، شامل مواد زیر باشد.

• سبزیجات پخته و میوه های آبدار مثل گلابی و هلو برای نرم نگه داشتن مدفوع

• غلات کامل مثل نان سبوس دار و جو دوسر به جای نان و برنج سفید

• آب فراوان در طول روز، حدود هشت تا ده لیوان

• روغن زیتون یا دانه های کتان به عنوان منبع چربی مفید برای روان تر شدن دفع

• ماست و منابع پروبیوتیک برای کمک به تعادل فلور روده

در مقابل، بهتر است در چند هفته اول مصرف غذاهای بسیار تند، الکل و کافئین زیاد کم شود، چون این موارد در برخی افراد گوارش را حساس تر می کنند. نکته ای که کمتر به آن اشاره می شود این است که افزایش ناگهانی فیبر بدون آب کافی می تواند نتیجه معکوس بدهد و باعث نفخ یا حتی یبوست شود.

به همین دلیل بهتر است فیبر و آب همزمان و به صورت تدریجی افزایش پیدا کنند، نه اینکه فقط یکی از این دو زیاد شود.

یک نکته دیگر که معمولا نادیده گرفته می شود، زمان بندی وعده هاست. خوردن وعده های کوچک تر و پرتکرارتر در طول روز، به جای دو یا سه وعده حجیم، فشار کمتری به روده وارد می کند و روند هضم را روان تر نگه می دارد. نوشیدن یک لیوان آب گرم صبح ها هم برای بسیاری از بیماران به شروع حرکت طبیعی روده کمک می کند.

عوارض بعد از عمل شقاق مقعد

مثل هر جراحی دیگری، عمل شقاق مقعدی هم با وجود ایمن بودن نسبی، خالی از ریسک نیست. شناخت این عوارض به این معنا نیست که همه بیماران آن ها را تجربه می کنند، بلکه کمک می کند بیمار در صورت بروز هر علامت غیر معمول، سریع تر آن را تشخیص دهد. ۶ مورد از عارضه های بعد از عمل:

1. خونریزی خفیف تا متوسط در روزهای اول، که معمولا خود به خود کم می شود

2. عفونت محل زخم، که با قرمزی، تورم غیر عادی یا ترشح بدبو همراه است

3. احتباس ادرار موقت، بیشتر در ساعات اول بعد از بی حسی نخاعی

4. بی اختیاری خفیف گاز یا مدفوع، که در درصد کمی از بیماران و معمولا به صورت موقت دیده می شود

5. تاخیر در بهبود زخم یا تشکیل بافت اسکار غیر طبیعی

6. عود مجدد شقاق در بلند مدت

از میان این موارد، بی اختیاری گاز یا مدفوع معمولا بیشترین نگرانی را در بیماران ایجاد می کند، در حالی که با ارزیابی دقیق پیش از عمل و انتخاب روش مناسب، این ریسک تا حد زیادی قابل کنترل است.

مهم است بدانید بیشتر این عوارض یا اصلا رخ نمی دهند یا در صورت بروز، موقتی و قابل درمان هستند. اگر علائمی مثل تب، درد شدید رو به افزایش یا خونریزی زیاد و مداوم دیدید، بهتر است زودتر با پزشک خود تماس بگیرید.

خیلی از بیماران به اشتباه فکر می کنند وجود هر نوع درد یا ناراحتی به معنای بروز عارضه جدی است، در حالی که تفاوت اصلی در روند تغییرات است. دردی که روز به روز کمتر می شود طبیعی محسوب می شود، اما دردی که بعد از چند روز بهبود، ناگهان دوباره شدید شود، باید بررسی شود. همین منطق درباره تب و ترشح هم صادق است؛ روند رو به بهبود معمولا نشانه خوبی است.

خونریزی و ترشح بعد از عمل شقاق

کمی خونریزی، به خصوص روی دستمال توالت یا قطرات کم رنگ داخل توالت، در روزهای اول بعد از عمل شقاق طبیعی محسوب می شود و معمولا نشانه نگران کننده ای نیست. این خونریزی معمولا با گذشت هر روز کمتر می شود و تا پایان هفته اول به شدت کاهش پیدا می کند.

دکتر عاطفه دهقانی تفتی: ترشح از محل زخم هم تا حدی طبیعی است، به خصوص اگر بخیه قابل جذب استفاده شده باشد، چون بدن در حال جذب تدریجی نخ بخیه است. این ترشح معمولا کم رنگ یا شفاف است و بوی نامطبوع شدید ندارد.

نکته ای که باید جدی گرفته شود این است که تفاوت خونریزی طبیعی با غیر طبیعی، بیشتر به حجم و تداوم آن برمی گردد تا صرف وجود آن. اگر خون به صورت شره روان و مداوم باشد، لخته های بزرگ دیده شود یا ترشح رنگ زرد پررنگ و بوی بد پیدا کند، بهتر است زودتر بررسی شود. صرفا دیدن کمی خون روی دستمال، دلیلی برای نگرانی شدید نیست.

عود شقاق بعد از عمل

حتی بعد از یک عمل موفق، شقاق مقعد در درصد کمی از بیماران دوباره بازمی گردد. این موضوع لزوما به معنای اشتباه بودن جراحی نیست، بلکه بیشتر به عواملی مربوط می شود که بعد از عمل هم می توانند روی بافت مقعد فشار وارد کنند. برخی از این عوامل شامل موارد زیر هستند:

• یبوست مزمن یا فشار مکرر هنگام دفع که دوباره به بافت آسیب می زند

• سیگار کشیدن که با کاهش خون رسانی به بافت ها روند ترمیم را کندتر می کند

• وجود بیماری های زمینه ای مثل کرون که خودشان باعث زخم های مکرر مقعد می شوند

• عدم رعایت مراقبت های تغذیه ای و بهداشتی در ماه های اول بعد از عمل

• در موارد کمتر، ناکافی بودن میزان برش عضله در عمل اول

در بیمارانی که بیماری زمینه ای مثل کرون دارند، درمان شقاق بدون کنترل بیماری اصلی معمولا نتیجه پایداری نمی دهد؛ نکته ای که کمتر در محتوای عمومی درباره شقاق به آن اشاره می شود. برای همین در چنین مواردی، هماهنگی بین جراح و متخصص گوارش اهمیت زیادی دارد.

گاهی هم عود شقاق ربطی به رفتار بیمار ندارد و صرفا به این برمی گردد که بدن هر فرد با سرعت متفاوتی بافت جدید می سازد. به همین دلیل مقایسه مستقیم روند بهبودی خودتان با تجربه دیگران، همیشه معیار دقیقی نیست.

در مجموع، عمل شقاق مقعدی برای بیشتر بیماران با شقاق مزمن یا مقاوم به درمان، روشی موثر و نسبتا کم خطر است، به شرطی که روش مناسب انتخاب شود و مراقبت های بعد از عمل جدی گرفته شوند. هیچ دو بیماری کاملا مثل هم نیستند، پس بهتر است تصمیم نهایی درباره روش عمل و زمان بندی آن را با مشورت مستقیم جراح بگیرید، نه فقط بر اساس تجربه دیگران.